新型コロナウイルスワクチン個別接種協力金事業
協力金事業（第4期・第5期）の受付は終了しました。
【第4期】令和3年12月5日～令和4年2月5日接種分
・請求書・実績報告書
（診療所入力用 エクセル）
（病院入力用 エクセル）
【第5期】令和4年2月6日～3月31日接種分
・請求書・実績報告書
（診療所入力用 エクセル）
（病院入力用 エクセル）
・特別体制の勤務時間報告書の参考フォーム(エクセル)
（職域接種実績報告 手書き用PDF）
・申請連絡票(ワード)
１. 交付対象となるワクチンの接種期間
【第4期】令和3(2021)年 12月5日 ～ 令和4(2022)年 2月5日
【第5期】令和4(2022)年 2月6日 ～ 令和4(2022)年 3月31日
- ※対象期間の接種分について、既に個別接種促進支援事業で支援金を受け取っている医療機関は対象外となります。
2. 支給基準
＜診療所＞
- （１）週100回以上の接種を、対象期間中のいずれかの期間に4週間以上行う場合には、該当する週における接種回数に対して回数あたり2,000円
- （２）週150回以上の接種を、対象期間中のいずれかの期間に4週間以上行う場合には、該当する週における接種回数に対して回数あたり3,000円
- （３）50回以上／日の接種を行った場合には、1日あたり定額で10万円
- ※(１)と(２)における「週」とは日曜日から土曜日の一週間を指す。
- ※(１)と(２)の該当する週の重複は不可。（(２)の該当週を(２)の要件から外し、(１)の要件にはできる。）
- ※(３)は(１)及び(２)の要件を満たさない週に属する日に限る。
＜病院＞
- （４）50回以上／日の接種を行った場合には、1日当たり定額で10万円を交付する。
- （５）特別な接種体制（※通常診療とは別に、接種の為の特別な人員体制）を確保した場合であって、1日50回以上の接種を週1日以上達成する週が、対象期間中のいずれかの期間に4週間以上ある場合には、（４）に加えて、以下を加算。
・医師 1人1時間あたり7,550円
・看護師等 1人1時間あたり2,760円
なお、集団接種（自治体と契約し委託金を受けて医療機関で実施する大規模接種を含む）は含まれません。
職域接種については以下の2点を共に満たす場合に請求対象になります。
- ①医師が派遣されて接種する形ではなく、当該医療機関に接種者が出向いてもらう形で接種している。（大学附属病院が当該大学内で接種する場合も含む。
- ②『中小企業が商工会議所、総合型健保組合、業界団体等複数の企業で構成される団体を事務局として共同実施した職域接種』若しくは『文部科学省が別に定める地域貢献の基準を満たす大学、短大、高専、専門学校の職域接種で所属の学生も対象に実施した域接種』のいずれかである。
3. 申請受付期間
令和5(2023)年 2月14日（火曜日）～ 令和5(2023)年 2月28日（火曜日）当日消印有効
4. 申請書類等
次の申請書類を提出してください。
なお、必要に応じて追加書類の提出及び説明等を求める場合があります。
- ①請求書
- ②実績報告書
- ③振込先通帳の写し
- ④特別な接種体制説明資料（例 勤務シフト表等）※該当する場合のみ提出
- ⑤職域接種に関する実施報告書 ※該当する場合のみ提出
- ⑥申請連絡票
5. 申請方法
次の宛先へ「簡易書留」や「レターパック」など郵便物が追跡できる方法で郵送して下さい。
〒960-8034 福島県福島市置賜町8-30
福島置賜町郵便局留
福島県新型コロナウイルスワクチン個別接種支援金事務局 宛て
- ※封筒表面に「個別接種促進協力金申請書在中」とご記入ください。
- ※封筒等には差出人の住所及び氏名を必ずご記入ください。
- ※郵便料金は申請者側でご負担をお願いします。
6. 留意事項
- （１）当該再募集は、予算の範囲内で実施する予定ですので、予算の上限に達した場合は、支給額を調整する場合があります。
- （２）ワクチン接種実績については、VRSシステムで集計が行われていることから、同システムに入力されている実績件数と申請書類に記載されている実績件数が異なる場合には、追加で接種実績が確認できる書類（予診票の写しなど）を提出いただくことがあります。
- （３）支給決定後、申請要件に該当しない事実や不正が発覚した場合、福島県は支給を取り消す場合があります。
- （４）申請内容に関して、万が一不正があった場合には、支給を受けた医療機関名などの情報を公表することがあります。